为指导、规范肾性贫血的诊断以及红细胞生成刺激剂ESAs、铁剂和低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂HIF‐PHI的合理应用，提高肾性贫血诊疗水平，由陈香美院士领衔，组织肾脏病和血液净化专家共同编写制定了《中国肾性贫血诊治临床实践指南》，由中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组，发表在《中华医学杂志》年6月第卷第20期。
我们节选《中国肾性贫血诊治临床实践指南》相关建议，并对指南要点进行解读，分期刊登供大家学习参考。本期为第七期。
作者：曾文
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肾性贫血治疗低反应原因及对策
肾性贫血治疗低反应定义：是指合适剂量的ESAs/HIF‐PHI治疗后，不能达到和（或）稳定维持Hb靶目标。
其中，ESAs低反应性定义：按体重计算的适量ESAs治疗1个月后，Hb水平较基线值无明显增加；或稳定剂量的ESAs维持治疗期间，为维持Hb稳定需要2次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%。
HIF‐PHI低反应定义目前尚不清楚；初始剂量与最大剂量之间的差距较小，难以参照定义。
肾性贫血治疗低反应的原因
肾性贫血治疗低反应最主要的原因是铁缺乏和ESAs低反应性。但也包括慢性炎症状态、恶性肿瘤、免疫性疾病的活跃、透析不充分、继发性甲状旁腺功能亢进、铝中*、营养不良、叶酸或维生素B12缺乏、血液系统肿瘤（如多发性骨髓瘤和骨髓增生异常综合征等）、地中海贫血、骨髓纤维化、rHuEPO抗体引起PRCA、脾亢进、左卡尼汀缺乏、容量负荷过重、药物相互反应等加重肾性贫血的危险因素及合并其他贫血性疾病。肾性贫血治疗低反应的对策
No.1纠正铁缺乏对于存在绝对铁缺乏的患者，静脉或口服铁剂治疗，具体治疗详见前述“铁剂治疗”；对于SF~μg/L、存在功能性铁缺乏的患者，可尝试HIF‐PHI治疗。No.2改善ESAs低反应性1.ESAs低反应性定义及类型：指皮下注射rHuEPO达到每周U/kg（U/周）或静脉注射rHuEPO达到每周U/kg（00U/周），治疗4个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值。按照患者体重计算的适量ESAs治疗1个月后，Hb水平与基线值相比无增加，为ESAs初始治疗低反应。
稳定剂量的ESAs治疗后，为维持Hb稳定需要2次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，为获得性ESAs低反应。
2.ESAs低反应性的病因：最常见病因为铁缺乏，其他病因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中*、Hb病、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、脾功能亢进、rHuEPO抗体介导的PRCA、左卡尼汀缺乏等情况。
对ESAs治疗反应低下患者应对上述病因进行排查和诊断，并针对性给予处理或治疗。
3.ESAs低反应性的处理：
（1）评估患者ESAs低反应性的类型，筛查病因，针对特定病因进行治疗。
（2）对于处理和治疗病因疾病后仍无好转患者，建议个体化方案治疗，并评估Hb下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。
（3）ESAs治疗初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体重计算）的2倍。
（4）评估ESAs冷链运输和保存的规范性：大多数ESAs建议2~8℃保存，应特别留意温度的控制。
（5）酌情考虑换用rHuEPO‐β注射液：rHuEPO‐α和β均能有效促进红细胞的生成，但两者也存在一些细微的差异。以rHuEPO‐β（罗可曼）显示出更高的生物活性。具有更长的半衰期，并且能产生明显的血清浓度和网状细胞反应。
（6）酌情纠正左卡尼汀缺乏：左卡尼汀可以改善EPO抵抗，静脉应用有可使透析患者贫血治疗获益的证据，但口服左卡尼汀或经腹膜透析液补充尚无证据。
（7）酌情考虑HIF‐PHI治疗：罗沙司他在小样本研究中，在治疗26周后，94.4%的患者Hb上升至g/L，但尚待大样本随机对照研究来证实。
No.3
纠正炎症性贫血炎症性贫血也被称为慢性病贫血，是老年人和慢性病患者最常见的贫血原因之一。
炎症性贫血发病率居贫血发病原因的第2位，仅次于缺铁性贫血。
炎症性贫血与慢性感染、风湿病和癌症等有关，也包括慢性肾性贫血、充血性心力衰竭以及器官移植引起的贫血。
炎症性贫血的诊断可依据sTfR/logSF水平，sTfR/logSF1提示炎症性贫血，
sTfR/logSF2提示缺铁性贫血合并炎症性贫血，即功能性铁缺乏。
炎症性贫血治疗的主要原则是治疗原发基础疾病。
当炎症反应呈慢性、很难控制或诊断不明时，输血、静脉补铁和ESAs可以改善病情。抑制白细胞介素6（IL‐6）活性和调节Erythroferrone‐铁调素轴以及HIF‐PHI下调铁调素，可提高铁剂的利用。
在中国透析患者的罗沙司他Ⅲ期临床试验的炎症亚组分析中，以CRP4.9mg/L为截点，罗沙司他对CRP4.9mg/L者也能有效升高和维持Hb水平。
No.4
纠正自身免疫溶血性贫血以网织红细胞百分数升高和Coombs试验阳性诊断为自身免疫溶血性贫血。
患者可行激素和（或）免疫抑制剂治疗，但需要防治急性感染加重或消化道出血等激素和免疫抑制剂的不良反应。
No.5
警惕抗EPO抗体介导的PRCA对于ESAs治疗过程中出现进行性严重贫血的患者，如满足Hb每周5~10g/L的速度下降，伴网织红细胞计数10×/L，而外周血的血小板和白细胞计数正常，骨髓幼红细胞系列显著减少，甚至完全缺乏，粒细胞和巨核细胞系列增生正常，血清抗EPO抗体检测阳性，则可确诊EPO抗体介导PRCA。
确诊后应停用所有的ESAs制剂，必要时输血纠正严重贫血，也可试用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白或血浆置换治疗，最有效的治疗是肾移植。
No.6
治疗脾功能亢进对伴有重度脾功能亢进的血液透析重度贫血患者，可以考虑行微创介入治疗——部分脾动脉栓塞术，可改善红细胞、白细胞和血小板数量减少。
No.7
治疗骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征一组异质性恶性造血干细胞疾病，特征包括血细胞异型增生、无效造血以及程度不一的急性白血病转化风险。
骨髓增生异常综合征患者的红细胞、血小板和成熟粒细胞有不同程度的生成减少，还会出现功能缺陷；这些异常通常会引起贫血、出血和感染风险升高。
在其难治性贫血的亚型中，其原始细胞5%。结合骨髓活检和患者临床表现可诊断骨髓增生异常综合征，可通过免疫抑制剂治疗获得缓解。
No.8
其他针对性治疗针对透析不充分、继发性甲状旁腺功能亢进、铝中*、营养不良、叶酸或维生素B12缺乏、血液系统肿瘤/多发性骨髓瘤、地中海贫血、骨髓纤维化、容量负荷过重、药物相互反应等进行病因和对症治疗。
No.9
肾性贫血治疗低反应的后续治疗对于纠正肾性贫血治疗低反应病因后仍存在ESAs低反应的患者，应根据患者的临床状况决定是否ESAs或输血治疗，同时权衡高剂量ESAs或输血治疗的获益和风险。
??基于体重计算的合适剂量ESAs治疗1个月后，Hb较基线值未增加定义为ESAs初始治疗低反应性；为维持Hb稳定需要2次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%定义为获得性ESAs低反应（2D）。?对于肾性贫血治疗低反应的患者，应评估是否存在加重肾性贫血的危险因素及是否合并其他导致贫血的疾病，并针对病因治疗（1，未分级）。?ESAs低反应的患者应避免ESAs使用剂量超过起始剂量或稳定剂量的2倍（2D）。?对于纠正肾性贫血治疗低反应病因后仍存在ESAs低反应的患者，应权衡高剂量ESAs或输血治疗的获益和风险，个体化选择治疗（2，未分级）。原文详见《中华医学杂志》年6月1日第卷第20期～预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇