临床执业（含助理）考试必背考点之儿科系统考点速记
蛋白质-能量营养不良长期缺乏能量和（或）蛋白质所致的慢性营养缺乏症3岁以下婴儿多见1.喂养不当（最常见）2.疾病影响消化系统疾病常见早起表现：体重不增（年考点）皮下脂肪消失的顺序：腹部→躯干→臀部→四肢→面部
轻度
中度
重度
体重低于正常均值%
15~25
25~40
40以上
腹部皮下脂肪厚度cm
0.8~0.4
0.4以下
消失
高频考点
1.感染2.自发性低血糖：呼吸暂停、脉搏减慢、神志不清，死亡3.营养性贫血4.各种维生素缺乏维生素A缺乏最常见：眼干、毕脱斑
项目
定义
意义
体重低下
体重低于同年龄、同性别均值-2SD以下
慢性或急性营养不良
生长迟缓
身长低于同年龄、同性别均值-2SD以下
慢性长期营养不良
消瘦
体重低于同年龄、同身高均值-2SD以下
近期急性营养不良
分度
低于均值减2SD~3SD为中度低于均值减3SD为中度
去除病因、调整饮食、促进消化原则为：循序渐进、逐步补充轻度：80~kcal/Kg（kj/kg）蛋白质3g/kg.d中度：60~80kcal/Kg（kj/kg）蛋白质2g/kg.d重度：40~60kcal/Kg（kj/kg）蛋白质1.5~2g/kg.d消化酶、维生素、微量元素蛋白同化激素：苯丙酸诺龙10-25mg，每周1~2次，连续2~3周药理作用：促进蛋白质合成，增进食欲胰岛素疗法必要时少量输血或氨基酸
新生儿与新生儿疾病新生儿与新生儿疾病考点
1、概述（新生儿的分类方法）按胎龄按出生体重按出生体重和胎龄的关系按生后周龄高危新生儿（一）根据胎龄分类足月儿37周≤胎龄＜42周早产儿胎龄＜37周过期产儿胎龄≥42周（二）根据出生体重分类
分类
正常体重儿
巨大儿
低出生体重儿
极低出生体重儿
出生体重（克）
≥0≤
＞
＜0
＜
出生1小时内的体重超低体重儿体重＜0g（三）根据胎龄及出生体重分类小于胎龄儿出生体重＜第10百分位适于胎龄儿第10百分位≤体重≤第90百分位大于胎龄儿出生体重＞第90百分位什么是足月小样儿？出生时胎龄满37周，体重＜0g（四）按生后周龄分类早期新生儿：出生后1周内晚期新生儿：出生后2-4周（五）高危儿高危儿：已发生或有可能发生危重情况，需特殊监护的新生儿①异常妊娠史②异常分娩史③出生时异常的新生儿
2、新生儿特点及护理考点1、正常足月儿和早产儿的外观特点和生理特点（呼吸系统）2、新生儿几种特殊的生理状态3、新生儿护理（一）足月儿、早产儿外观特点足月儿好、早产儿差足月儿毛发少，足底有掌纹早产儿毛发多，足底光滑（二）呼吸系统胎儿肺内液体：30~35ml/kg，1/3肺液由口鼻排出，其余由毛细血管和淋巴管吸收呼吸频率：新生儿第一小时呼吸60-80次/分以后维持在40-45次/分类型：腹式呼吸早产儿：呼吸中枢不成熟，呼吸不规则，有呼吸暂停（呼吸停止＞20秒，并出现青紫，伴心率＜次/分）肺表面活性物质（28周出现于羊水，35*速增加）少，易发生呼吸窘迫综合征（三）循环系统睡眠时心率次/分清醒时心率-次/分血压70/50mmhg（四）消化系统贲门括约肌发育差、幽门括约肌发育好胃水平位，易发生溢乳早产儿吞咽能力差，易呛奶肠壁较薄，通透性高足月儿除胰淀粉酶外，其他消化酶足以消化蛋白质及脂肪胎粪：24h内排出，呈墨绿色胎便＞24h未排，注意肛门闭锁肝葡萄糖醛酸激活力降低→生理性*疸（五）泌尿系统生后24h内排尿，48h内无尿考虑畸形等？（六）体温调节新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄体表面积相对较大，易散热依靠棕色脂肪产热夏天保暖过度易出现脱水热（七）免疫系统新生儿特异性和非特异性免疫功能均不够成熟IgG是唯一通过的胎盘免疫球蛋白SIgA低，易患呼吸道和消化道感染IgM低，易患革兰氏阴性细菌感染几种特殊生理状态1、生理性体重下降：新生儿出生后2~4天，体重下降3%~9%，一般不超过10%，足月儿生后7天，早产儿生后10天恢复到出生时体重2、生理性*疸（后期单独更新）3、乳腺肿大：出生后3-5天开始肿大，2-3周消退4、假月经：部分女婴出生后5-7日，可见阴道流出少量的血液5、“马牙”或”上皮珠”
护理措施保暖喂养呼吸管理预防感染皮肤黏膜的护理预防接种（一）保暖早产儿出生体重＜g或低体温者应置于温箱中保暖，并根据体重、日龄选择中性环境温度二（喂养）足月儿：母乳喂养，产后15min-2h吸吮，按需哺乳早产儿：出生后2-4h喂10%葡萄糖水2ml/kg无呕吐者，可喂母乳吸吮、吞咽能力差用鼻胃管喂养，每次进食前抽吸胃内容物足月儿生后应肌注1次维生素K1lmg早产儿连用3天（三）呼吸管理维持氧分压50-80mmhg早产儿呼吸暂停时切忌常规给氧，可用托背或拍打足底等促进呼吸低浓度、低流量给氧，避免视网膜病变，引起失明（四）预防接种出生乙肝卡介苗，二月脊灰炎正好，三四五月百白破，八月麻疹要记牢（五）新生儿疾病筛查1、先天性甲状腺功能减低症2、苯丙酮尿症
新生儿窒息与复苏
1.胎儿宫内窒息早期有胎动增加，胎心率≥次/分晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率＜次/分羊水胎粪污染
体征
评分标准
2
1
0
皮肤颜色
全身红
身体红，四肢青紫
青紫或苍白
心率（次/分）
＞
＜
无
弹足底或插鼻管反应
哭、喷嚏
有些动作，如皱眉
无反应
肌张力
四肢活动
四肢略屈曲
松弛
呼吸
正常，哭声响
慢，不规则
无
2.新生儿窒息Apgar评分：8-10分正常4-7分为轻度窒息0-3分为重度窒息3.多器官损害及并发症重度窒息新生儿出生后24小时死亡的主要原因为缺血缺氧性脑病
ABCDE复苏方案
步骤
含义
临床意义
A
清理呼吸道
复苏的根本措施
B
建立呼吸
复苏的关键措施
C
维持循环
D
药物治疗
E
动态评价
三大评估指标：呼吸、心率和皮肤颜色
复苏的程序
步骤
程序
快速评估
足月儿？羊水？哭声？肌张？
初步复苏
保暖→摆好体位→清理呼吸道→擦干→刺激，30秒完成
心率＜次/分
面罩加压给氧有麻醉药物抑制，给纳洛酮
心率＜60次/分
气管插管给氧，同事按压心脏30秒
心率仍＜60次/分
1:00肾上腺素
复苏评估的三大指标：呼吸、心率、皮肤颜色复苏后处理呼吸平稳、面色转红半小时后停止给氧，并吸净胃内容物重度窒息患儿推迟喂养给予静脉补液50-60ml/kg.d
新生儿缺血缺氧性脑病
新生儿窒息后严重的并发症，足月儿多见
意识、肌张力、新生儿反射改变、脑水肿颅内压增高，前囟隆起、惊厥、呼吸不规则及瞳孔变化
轻度
中度
重度
时间
24小时内
24-72小时
出生至72小时
意识
兴奋
嗜睡、迟钝
昏迷
肌张力
正常
减低
松软
惊厥/阵挛
无
有
频繁
瞳孔
无
缩小
瞳孔不对称或扩大无反应
MRI：对矢状旁区尤为敏感，伤后1-2天B超：对脑水肿、基底核、脑室及其周围出血检查，对矢状旁区不敏感，伤后72小时内头颅CT：部位确诊，适宜检查时间伤后2-5天脑电图：有助于确定病变程度，判断预后对惊厥的鉴别1.纠正缺氧及酸中*：要求24小时血气恢复正常2.止惊，首先苯巴比妥钠，负荷量20mg/kg维持量5mg/kg，反复惊厥选用地西泮3.脑水肿治疗首选呋塞米，严重者（脑疝）用20%甘露醇4.纠正低血糖6-8mg/kg.min
新生儿呼吸窘迫综合征
又名：新生儿肺透明膜病病理特征：肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜由于肺泡表面活性物质（ps）缺乏引起表面活性物质有Ⅱ型肺泡上皮细胞产生，作用降低肺泡表面张力妊娠28周出现在羊水内，35周后迅速增加早产儿多见出生后6小时内出现进行性呼吸困难肺部X线摄片：确诊的最佳手段，动态摄X线胸片有助于诊断/病情/呼吸机参数及治疗效果的检测分为四级：Ⅰ级：颗粒阴影Ⅱ级：毛玻璃样改变Ⅲ级：支气管充气征Ⅳ级：白肺纠正缺氧，维持氧分压50-70mmhgcpap首选有早产倾向者在分娩前7天至24小时给予肾上腺皮质激素
新生儿*疸
新生儿*疸即新生儿高胆红素血症
未结合胆红素（间接胆红素、脂溶性）结合胆红素（直接胆红素、水溶性）未结合胆红素＞umol/L引起胆红素脑病胆红素生成较多转运胆红素的能力不足肝功能发育未完善肠肝循环的特性缺氧、饥饿、低血糖、寒冷等使*疸加重
类型
出现时间
消退时间
程度
一般状况
生理性
出生后2-3天
足月儿2周内早产儿3-4周
足月儿＜umol/L早产儿＜umol/L每日上升≯85umol/L结合胆红素＜34umol/L
好
病理性
出生24小时内
足月儿＞2周早产儿＞4周
足月儿＞umol/L早产儿＞umol/L每日上升超过85umol/L结合胆红素＞34umol/L
差
1、胆红素生成过多红细胞多、形态异常、新生儿败血症新生儿溶血症、肠肝循环增加（母乳性*疸）2、肝胆红素代谢障碍新生儿窒息、先天性甲状腺功能减退症3、胆汁排泄障碍新生儿肝炎、胆道闭锁等
新生儿溶血病
新生儿溶血病系指母、婴血型不合引起的新生儿同族免疫性溶血ABO溶血母亲O型，小儿A或B型，第一胎有Rh溶血母亲Rh阴性，小儿Rh阳性，第二胎发病（一）*疸出生后24小时内出现未结合胆红素为主（二）贫血、肝脾大、胎儿水肿胆红素脑病（核*疸）足月儿＞umol/L，早产儿＞umol/L即可发生胆红素脑病，发生后出生有4~7天，早期：拒乳、嗜睡、反射消失、肌张力减低中期：痉挛恢复期：吸吮力对外反应逐渐恢复后遗症期：胆红素脑病四联症
抗体实验（溶血三项）：生后3~7天
改良直接抗人球蛋白Coombs实验ABO溶血阳性率降低
确诊实验
抗体释放试验
游离抗体实验
药物治疗
作用
肝酶诱导剂
苯巴比妥，出生后24小时服用增加酶的生成和肝脏摄取胆红素的能力
白蛋白
与胆红素结合，减少胆红素脑病的发生
免疫球蛋白
抑制吞噬细胞破坏已被抗体致敏的红细胞
肠道益生菌
减少胆红素的肠肝循环
纠正缺氧和酸中*
促进未结合胆红素与白蛋白的结合
光照疗法足月儿＞umol/L（12mg/dl）早产儿＞umol/L（10mg/dl）进行光疗确诊溶血，出现*疸即可光疗。换血疗法指征：总胆红素打到umol/L（20mg/dl）有胆红素脑病的早期表现者总胆红素＜umol/L光疗＞umol/L换血
溶血类型
换血血型
Rh溶血病
与母亲同型的血液
ABO溶血
与患儿同型的血液最好用AB型血浆和O型红细胞的混合血
换血量：患儿血量的2倍（-ml/kg）
新生儿败血症
新生儿败血症是指病原菌侵入婴儿血循环，在其中生长、繁殖、产生*素，由此造成全身各系统的严重病变，并需排除引起这种异常病理生理状态的非感染因素。1、病原体最常见金*色葡萄球菌其次大肠埃希菌2、感染途径出生前、出生时和出生后最常见是出生后（尤其是脐部感染）早发型生后7天内，G-为主、大肠埃希菌晚发型生后7天后，G为主、葡萄球菌1、一般表现无特征性“五不一低下”：不吃、不哭、不动、体温不稳、体重不增、反应低下2、特殊表现：*疸、肝脾肋下、出血倾向、休克或呕吐腹胀等3、并发症：化脓性脑膜炎1、血常规2、血细菌培养（最可靠确诊依据）3、其他分泌物培养4、急相蛋白C反应蛋白（CRP）较灵敏、急性感染早期（6-8小时内）上升
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