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缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）是指各种原因导致体内贮存铁缺乏，影响血红蛋白合成进而引起的小细胞低色素性贫血。轻中度患者表现为疲倦乏力、眩晕、耳鸣、面色苍白，重度患者甚至可能出现呼吸无力。
常见原因有不明原因消化道出血、严重月经失调、妊娠期、铁吸收障碍、药物影响（阿司匹林、布洛芬）及营养不良等[1]。当消化系疾病合并缺铁性贫血如何补铁呢？下面就通过一个病例，带大家一起来了解一下。
病史摘要：
持续性贫血，口服铁剂治疗无效......
患者，女，53岁，因“发现黑便1年，贫血伴乏力半年”入院。患者于入院前1年无明显诱因出现黑便，未予特殊诊治。
入院前半年因上呼吸道感染伴乏力、医院，查血常规示：Hb63g/L，MCV65.6fl，MCH17.5pg，MCHCg/L；铁2.44μmol/L，未饱和铁76.28μmol/L，总铁结合力78.72μmol/L，铁饱和度0.03，铁蛋白2.5ng/ml；诊断为“缺铁性贫血”，予多糖铁复合物0.3gQd口服治疗。服药后，患者症状未见明显改善。
入院前2月余于我院门诊查便常规示：潜血试验（化学法）阳性4+，潜血试验（免疫法）阳性；完善胶囊内镜示：1.慢性胃炎；2.胃息肉；3.小肠血管畸形？；血常规：Hb62g/L。患者因口服铁剂无效拟入院进行静脉补充铁剂治疗。
持续性贫血原因有两个
患者缺铁性贫血病史一年，口服多糖铁复合物0.3gQd治疗半年，但治疗期间血红蛋白未见明显上升，考虑主要有两方面原因：
①患者有不明原因消化道出血，患者发现黑便病史一年余，入院前2个月便常规示：潜血试验（化学法）阳性4+，潜血试验（免疫法）阳性，完善胶囊内镜示：1.慢性胃炎；2.胃息肉；3.小肠血管畸形？。
消化道持续出血是缺铁性贫血的常见原因之一，对于不明原因小肠出血引起的贫血，临床上保守治疗以补铁治疗为主。
②口服铁剂吸收不良。患者如患有慢性胃炎、胃黏膜上皮细胞萎缩、胃酸分泌减少等原因使得高价铁在胃酸中转化减少，造成铁吸收障碍[2]。同时口服铁剂过程中容易出现恶心、呕吐等不良反应，严重影响患者用药的依从性，疗效也无法保证。
铁剂如何选择？
补充铁剂是治疗缺铁性贫血的主要方法。口服铁剂服用方便、价格低廉，但同时也存在胃肠道不良反应明显、吸收障碍、贫血纠正速度缓慢等不利因素，而且口服铁剂的吸收量与体内的铁储备呈反比。静脉铁剂可以更快的提高体内血红蛋白水平且不受多种干扰因素的影响[3]。
目前，静脉铁剂有6种：蔗糖铁、低分子右旋糖酐铁、羧基麦芽糖铁、葡萄糖醛酸铁、纳米氧化铁和异麦芽糖铁[4]，国内临床常用静脉铁剂主要为蔗糖铁、低分子右旋糖酐铁。
这两种铁剂在治疗缺铁方面都是同等有效的，主要的差别在于价格以及给予全部治疗剂量所需要的就诊次数与治疗时间。低分子右旋糖酐铁是其中一种可以单次大剂量输注的静脉铁剂，可以大大减少患者的输注次数，缩短住院时间，降低医疗成本。在不良反应方面，两药也无明显差异[5]，两种药物的用法用量如表1。
表1
铁剂剂量的计算
静脉铁剂的使用剂量取决于治疗所需达成的目标是纠正贫血还是完全补足贮存铁。一般是根据患者的体重、当前血红蛋白浓度以及每毫升铁剂中元素铁的含量来计算右旋糖酐铁的用药剂量[6]。
缺铁性贫血补铁剂量=体重（kg）（需达到的Hb-实际Hb）（g／L）0.24+体内储备铁量（mg）
体重＜35kg：Hb目标值=g／L，贮存铁=15mg/kg体重
体重＞35kg：Hb目标值=g／L，贮存铁=mg
该患者体重58kg，需要补足贮存铁，因此所缺铁量计算为：
补铁量（mg）=58（-60）（g／L）0.24+mg=mg
低分子量右旋糖酐铁注射液规格为2ml：mg，因此该患者低分子量右旋糖酐铁注射液用量为34ml：mg。
铁剂的给药方法
首次输注确定患者无过敏反应后，再采用单次大剂量输注的给药方式继续铁剂的补充。但在输注过程中，一定要缓慢滴注，严禁随意调整输液速度，以防止不良反应的发生。可将-mg铁（相当于2-4ml低分子右旋糖酐铁）稀释至ml，给药前先缓慢滴注25mg铁至少15min，无不良反应情况下再将剩余药物以最高ml/30min的速度滴注。
非肠道使用的铁剂会减少口服铁剂的吸收，所以静脉使用铁剂不可与口服铁剂同时使用。患者既往使用多糖铁复合物0.3gQd口服补铁的治疗方案，入院静脉补铁后停用口服补铁制剂。在需要继续补铁治疗时一般可于静脉补铁治疗结束后5天恢复口服补铁治疗。
该患者于住院期间第2日，第5日，第7日使用三次静脉铁剂，第一次输注铁剂mg，第二次0mg，第三次mg，基本补足患者贮存铁。但患者仍有小肠出血可能，嘱患者于停止静脉用药5天后，加用口服多糖铁复合物0.3gQd口服继续补充铁，并监测患者的消化道出血症状与血红蛋白恢复情况。
铁剂可能发生的不良反应的防治
▌过敏反应
静脉铁剂在用药过程中有可能引发过敏反应，包括可能危及生命的全身性过敏反应，但严重过敏反应的发生是极其罕见的[8]。
一旦治疗过程中患者出现过敏反应，视过敏反应的轻重程度决定处理措施。轻度者停止输注15min以上症状明显好转后可继续输注，但需将输液速度减慢一半。若减慢后仍出现症状，必须停止输注并使用糖皮质激素与补液治疗。重度过敏反应者，立即停止输注铁剂，使用肾上腺素与糖皮质激素，同时雾化吸入β受体兴奋剂、补液及面罩吸氧；上述处理后若患者仍无好转应及时转入ICU病房进一步救治[6]。
▌铁剂的外渗
患者在药物输注过程中还可能发生铁剂的外渗与低血压等不良反应。发生铁剂渗漏时可引起局部组织疼痛、炎症反应、局部褐色变，严重时会发生坏死。一旦发生药液外渗，应立即停药，使用针头回抽药液，必要时使用硫酸镁湿敷，促进药液吸收[6]。
▌低血压
若发生低血压可能与输注过快、预防性使用抗组胺药如苯海拉明有关，通常无需特殊处理，如果不恰当地给予升血压药反而会引起血流动力学异常。
静脉铁剂后的疗效观察
静脉补铁3-4天后，网织红细胞开始上升，7-10天可能达到高峰，2-3周后逐渐降至正常。补铁2周后血红蛋白开始上升，若无隐源性出血，4周血红蛋白可上升20g/L[9]。所以我们评价静脉补铁的疗效时一般于用药7天后评估网织红细胞的升高水平，用药4周后评估患者的铁代谢水平。
该患者住院时间为7天，住院期间未评价静脉补铁后的疗效，嘱患者出院后一周复查评估网织红细胞的增长，出院一个月后，复查评价是否补足贮存铁，若铁蛋白与转铁蛋白结合力的标准不一致时，一般以转铁蛋白结合力为准。（因为铁蛋白是一种急性期反应物，当患者合并炎性疾病时，即使铁储备很低，铁蛋白也可能会长期升高。）
总结：
缺铁性贫血会严重影响患者的生活质量，甚至威胁到患者的生命，因此积极改善缺铁性贫血是非常有必要的。该患者有不明原因的持续小肠出血，积极的补铁治疗是小肠出血并发贫血的重要治疗方法之一。相较于口服补铁，静脉补铁更加高效安全，是缺铁量较大的患者快速补足贮存铁的优选方案。
通过本病例可以学习不明原因小肠出血相关贫血的治疗原则，掌握不同铁剂的具体使用方法，并明确静脉铁剂与口服铁剂不能同时使用，为以后的补铁治疗积累更多的经验。
专家简介
曹晓沧教授
医院消化内科主任医师，教授，天津医科大学硕士生导师，北京协和医学院?清华大学医学部博士，美国德克萨斯州立大学医学院博士后，法国里尔大学医学院博士后访问学者。
中华医学会消化学分会炎症性肠病学组消化内镜委员会委员，中华医学会行为医学分会青年委员会副主任委员，中华医学会消化学分会临床流行病学协作组委员,中国医学装备协会消化病学分会委员会炎症性肠病学组委员，中国医师协会肛肠医师分会炎性肠病专业委员会肛肠疑难病专业委员会委员，中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会炎症性肠病专家委员会委员，北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会委员，吴阶平医学基金会炎症性肠病联盟常委肠道微生态专业委员会常委，中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会委员会常委，天津市医学会消化学分会炎症性肠病学组副主任委员
研究方向：炎症性肠病和消化道免疫疾病自身免疫性疾病的生物疗法以及细胞疗法，特别致力于间充质干细胞移植的临床应用研究。研究成果曾获美国消化学年会、欧盟消化学年会等国际会议奖励，在SCI刊物及中华系列杂志上发表过数十篇论文。
谢栋
医院临床药师，国家临床药师培训基地消化内科专业带教临床药师，美国药师协会（APhA）认证MTM药师。
参考文献：
[1]张静,赵迪,陈璇.不同途径补铁治疗缺铁性贫血的疗效分析[J].临床医学，,33(3):30-31.
[2]郑航,李亚凡.缺铁性贫血口服补铁一例无效报告[J].中国实用内科杂志,,35(1):.
[3]邹尧,竺晓凡.缺铁性贫血[J].中国实用内科杂志,,25(2):-.
[4]中华医学会血液学分会.铁缺乏症与缺铁性贫血诊治与预防多学科专家共识[J].中华医学杂志,,98(28):-.
[5]LeeT，C1avelT，SmlmlovK，eta1．0ralversusintravenousimnrlacementtherapydistincnyaltersmegutmicrobiotaandmetabmeinpatiemswithIBD[J]．Gut，，66(5)：—．
[6]中华医学会血液学分会.静脉铁剂应用中国专家共识()[J].中华血液学杂志,40(5):-.
[7]CoyneDw，AdkinsonNF，NissensonAR，eta1．sodiumfbrricgluconate